初次心理评估 · 自我填报表

一、基础信息

姓名

年龄

性别

男女其他

教育程度

职业

主要照料者（成长中主要照顾你的人）

转介来源

自行求助家人建议学校/老师推荐医生转介其他

本次想了解 / 解决的大致原因

二、我的困扰与感受

1. 如果用一段话说说今天想来聊聊的原因，我会写：

2. 这些困扰大概持续了多久？

1个月内 1-3个月半年左右 1年以上很多年

3. 出现的频率大概是？

偶尔出现每周几次几乎每天都有一直存在

4. 什么情况下会感觉困扰变轻 / 变重？（比如遇到什么事、和谁在一起时会有变化）

5. 这些感受对我的生活有什么影响？（可多选）

学习/工作效率下降不想和朋友来往吃饭/睡觉受影响没法好好照顾自己其他

三、近期状态小清单近1个月

请根据近1个月的感受勾选，没有则不选。

😔 情绪方面

经常不开心、提不起劲容易紧张、坐立不安经常发脾气觉得心里空落落的其他

💭 想法方面

很难集中注意力记不住事总是往坏处想脑子里反复出现同样的念头有过凭空听到/看到什么的感觉

⚡ 行为方面

睡眠不好（难入睡/易醒/睡太多）食欲变化大（吃太少/暴饮暴食）有过伤害自己的想法/行为容易和别人起冲突不想出门、回避社交

🧠 身体方面

头痛/头晕胃痛/肠胃不适总觉得累、没力气身体不舒服但检查不出原因

四、成长经历选填

可按自己舒适度作答。

1. 小时候主要由谁照顾？

父母祖辈其他亲属其他

2. 成长中有没有让你感到特别害怕、无助或受伤的经历？（比如被欺负、家庭变故、重要的人离开等，可简单描述）

3. 上学时和同学、老师相处得怎么样？有没有过被孤立、霸凌的经历？

五、家庭与重要他人

1. 现在家里有哪些核心成员？（比如父母、兄弟姐妹等）

2. 如果用3个词形容妈妈 / 主要女性照料者，我会选：

3. 如果用3个词形容爸爸 / 主要男性照料者，我会选：

4. 小时候遇到困难，通常会找谁？

妈妈爸爸其他家人自己扛着没人可以说

5. 父母平时的养育方式更接近哪种？（可多选）

比较温暖、支持要求严格、期望高容易忽视我的感受经常批评/打骂过度保护、不太让我独立做事

六、人际关系与社交

1. 现在身边有可以聊心里话的朋友吗？

有没有

2. 过去的亲密关系 / 友谊中，有没有反复出现的情况？（比如总担心被抛弃、总习惯照顾别人、容易和对方起冲突等）

3. 在人群中，我通常觉得自己：

容易被喜欢容易被拒绝不太引人注意其他

七、安全相关非常重要

请如实填写，帮助你获得更合适的支持。

1. 最近有没有过「活着没意思、不如死了算了」的想法？

从来没有偶尔有，但没具体打算有过具体想法曾经尝试过

2. 有没有过故意伤害自己的行为？（比如划伤自己、撞头等）

从来没有偶尔有经常有

3. 有没有想过伤害别人？

从来没有偶尔有经常有

4. 有没有喝酒、抽烟、用药、上网等方面停不下来的情况？

没有有一点比较严重

八、我的期待与力量

1. 我希望通过这次咨询 / 治疗，能帮我解决 / 改善什么？

2. 遇到这么多困难，是什么支撑你坚持到现在？（比如某个人、某个爱好、自己的韧性等）

可选小问题想到什么就写什么

1. 来见咨询师之前，心里浮现的画面 / 感觉是什么样的？

2. 如果把自己比作一种动物或一类人，你觉得像什么？为什么？

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